Izgulējums 2. raksts

 

M.Mikulane

Māra Mikulāne

         Profilakses būtība ir pasākumu komplekss, kas orientēts uz izgulējumu cēloņu un veidošanās novēršanu. Dažkārt profilaksei ir lielāka nozīme nekā izgulējumu ārstēšanai. Visiem riska grupas pacientiem vismaz reizi dienā jānodrošina sistemātiska ādas apskate, pievēršot īpašu uzmanību ādai virs kaulu izcilņiem.

Galvenie profilakses pasākumi.

Ādas kopšana. Jānodrošina pacienta ikdienas apmazgāšana. Mazgāšanas biežumam jābūt individuālam, saskaņā ar pacienta vajadzībām un vēlmēm. Apmazgāšana nepieciešama arī pēc katras defekācijas un urinācijas. Mazgājot ādu, jāvairās no karsta ūdens lietošanas, kā arī jāizvēlas ziepes ar minimālu kairinošu un sausinošu efektu. Mazgāšanas laikā jāraugās, lai āda netiktu pakļauta berzei un paaugstinātam spiedienam. Ādas hidratāciju var uzlabot, lietojot dažādus mitrinošus līdzekļus. Jāsamazina ķermeņa izdalījumu iedarbība uz ādu, kas rodas nesaturēšanas, svīšanas vai brūču drenāžas dēļ. Ja šī iedarbība nav kontrolējama, jālieto mitrumu labi uzsūcoši materiāli vai barjeru veidojoši līdzekļi.

Jāsamazina bīdes un berzes spēku iedarbība uz ādu, pozicionējot pacientu. Nav pieļaujama pacienta vilkšana pa gultu, bet jāizmanto papildlīdzekļi, kas samazina berzi virs kaulu izciļņiem (īpaši elkoņiem, papēžiem).

Spiedienu samazinošas virsmas. Spiedienu samazinošās virsmas var būt statiskas un dinamiskas. Statiskās virsmas iedarbības mehānisms ir spiediena pārdale plašākai audu zonai, ārējs enerģijas avots nav nepieciešams. Savukārt dinamiskās ierīces mehāniski maina ķermeņa atbalsta punktus, izmantojot ārēju enerģijas avotu. Spiedienu samazinošas virsmas var būt standarta matraču pārklāji, matrači vai specializētas gultas. Vaskulārās ķirurģijas pacientiem, ortopēdijas pacientiem, kā arī tiem pacientiem, kuriem operācijas ilgums pārsniedz 2 stundas, operācijas laikā vēlams lietot spiedienu samazinošas virsmas. Riska grupas pacientiem, kuri pārvietojas ratiņkrēslā, jālieto spiedienu mazinoši paliktņi.

Uzturs.

Nepieciešamais enerģijas daudzums dienā – 25–35 kcal/kg, proteīnu daudzums – 0,8–1,5 g/kg, šķidruma daudzums 30–35 ml/kg.

Aktivitāte un mobilitāte, pozicionēšanas principi. Visi gulošie pacienti ir jāgroza vismaz reizi 2 stundās. Sēdošiem pacientiem jānodrošina pozīcijas maiņa vismaz reizi stundā. Pacientiem, kas ir pietiekami spēcīgi, lai paceltos no ratiņkrēsla, jāpaceļas uz 10 sekundēm ik pēc 10–15 minūtēm. Jo pacientam lielāks izgulējumu rašanās risks un jo izteiktāka reaktīvā hiperēmija, jo īsākiem jābūt repozicionēšanas intervāliem. Pacientam atrodoties uz sāniem, jāizvairās no pozīcijas, kas rada tiešu spiedienu uz trochanter apvidu. Pētījumi par dažādām pacientu pozīcijām guļus uz sāniem liecina, ka mazāks spiediens uz trochanter apvidu rodas, ja pacients atrodas attiecībā pret gultu ~30o leņķī

 Izgulējumu ārstēšanas un aprūpes pamatprincipi

Uzturs. Līdzšinējie pētījumi liecina, ka izgulējumu veidošanās ir saistīta ar samazinātu uzņemtā uztura daudzumu, samazinātu olbaltumu daudzumu uzturā, samazinātu spēju patstāvīgi paēst, ķermeņa masas samazināšanos. Par klīniski nozīmīgi pazeminātu barojumu liecina ķermeņa masas indekss zem 18,5 kg/m2 un svara zudums pēdējo 3–6 mēnešu laikā virs 10%, ķermeņa masas indekss zem 20 kg/m2 un svara zudums pēdējo 3–6 mēnešu laikā virs 5%, seruma albumīna līmenis zem 3,5 mg/dl, seruma prealbumīna līmenis zem 16 mg/dl, kopējais limfocītu skaits mazāks par 1800/mm3. Ja pacientam tiek konstatēts pazemināts barojums, jāordinē uzturs ar palielinātu kaloriju un proteīnu daudzumu. Barošanas mērķis malnutrīcijas gadījumā ir panākt vēlamo slāpekļa līdzsvaru. Tā kā šis rādītājs var būt grūti nosakāms, ieteicams ordinēt uzturu ar enerģētisko vērtību 30–35 cal/kg dienā (55% ogļhidrātu, 25% tauku) un proteīnusaturu 1,25–1,5 g/kg dienā, jo šāda ēdināšana parasti nodrošina pozitīvu slāpekļa līdzsvaru.

Konstatēts, ka pazemināts barojums kavē brūču dzīšanu. Hipoalbuminēmija, zems transferīna līmenis, samazināta uztura uzņemšana ir saistīta ar brūču dzīšanas kavēšanu. Pacienta uzturam jānodrošina kolagēna sintēze, kolagēna proliferācija, angioģenēze, adekvāta imūnatbilde.

Adekvāta hidratācija (35 ml/kg dienā) jānodrošina visiem pacientiem. Dehidratācija var kavēt brūču dzīšanu (ūdens ir galvenā šūnu sastāvdaļa), bez tam pacients pastiprināti zaudē šķidrumu caur brūci (eksudāts). Pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumiem un urīna nesaturēšanu adekvāta hidratācija ir nepieciešama urīnceļu infekcijas profilaksei.

Vitamīni un minerālvielas. Brūču dzīšanas nodrošināšanai ir nepieciešams pietiekams minerālvielu un vitamīnu daudzums. Literatūrā ir ziņojumi, kas liecina, ka minerālvielu un vitamīnu papildinājums uzturā var veicināt brūču dzīšanu, ja ir konstatēts to deficīts. Ja pacientam konstatē noteiktu minerālvielu vai vitamīnu deficītu, uzturam jāsatur trūkstošo vielu papildinājums, līdz deficīts tiek novērsts. Lai novērstu minerālvielu un vitamīnu deficītu šobrīd tiek piedāvāts produkts Cubitan, ko var iegādāties aptiekās. Tas ir organisma reģenerāciju veicinošs diētisks produkts ar lielu enerģijas un olbaltumvielu saturu, ko papildina ar brūču dzīšanu veicinošām piedevām, to vidū arginīnu, C vitamīnu un cinku. Lietojams tikai kā pārtikas piedeva, nav ieteicams bērniem līdz 3 gadu vecumam.

Spiediena slodzes kontrole. Pacientu pozicionējot, jāvairās no tieša spiediena uz izgulējumu. Lai to nodrošinātu, jāizmanto dažādas pozicionēšanas metodes, kā arī specializēti vai pielāgoti palīglīdzekļi. Nav ieteicams lietot riņķveida palīglīdzekļus. Ja nav iespējams pacientam nodrošināt pozu, kas nepieļauj slodzi uz izgulējuma apvidu, tad šādā stāvoklī pacientam jāatrodas pēc iespējas īsāku laiku.

Lokālā terapija. Izgulējumu lokālās terapijas pamatā ir nekrotisko audu evakuācija (debridement), kas ir plaši atzīts ieteikums brūču dzīšanas veicināšanai. Mitri nekrotiski audirada ideālu vidi dažādu mikroorganismu attīstībai, bet mikroorganismu klātbūtne izraisaorganismā iekaisuma atbildi ar palielinātu fagocītu aktivitāti brūcē, tā kavējot brūces dzīšanu.

Tā kā nekrotiskie audi netiek nodrošināti ar asinsapgādi, tad sistēmiskās antibiotikas nenovērš mikroorganismu vairošanos.

Nekrotisko audu evakuācijas metodes.

Bojāto audu asa ķirurģiska ekscīzija ir vienīgā metode, ja pacientam ir lokālas vai vispārējas infekcijas pazīmes. Šo metodi parasti izmanto plašu izgulējumu nekrotisko audu evakuācijai. Tā ir visātrākā metode.

Nekrotisko audu mehāniskā evakuācijā izmanto lokālu mehānisku spēku. Neselektīva metode, var tikt bojāti veselie audi. Viena no līdz šim visplašāk izplatītākajām metodēm ir bijusi wet-to-dry pārsēja izmantošana, tomēr pēdējā laikā tā vairāku iemeslu dēļ netiek atzīta par izvēles metodi. Ir attīstījies uzskats, ka brūču dzīšanu veicina pārsējs, kas uztur mitru brūces vidi, bet wet-to-dry pārsējs to nenodrošina.

Turklāt nekrotisko audu evakuācija ir neselektīva, jo ar šo metodi no brūces regulāri tiek evakuēti arī veselie granulācijas audi. Pacienti bieži sūdzas pār sāpēm šī pārsēja maiņas laikā. Šī metode uzskatāma par lēnu nekrotisko audu evakuācijas metodi. Par labāko nekrotisko audu mehāniskās evakuācijas metodi uzskatāma hidroterapija

– audu evakuācija, izmantojot fizioloģiskā šķīduma strūklu ar kontrolētu

spiedienu. Rekomendējama rūpnieciski ražotu hidroterapijas iekārtu lietošana.

Kontrindikācijas – tīras, granulējošas brūces.

Enzimātiskā (ķīmiskā) metode. Tiek izmantoti lokāli pārsēji ar enzīmiem, kas sašķeļ nekrotiskos audus. Šī metode prasa ievērojami ilgāku laiku nekā ekscīzija vai mehāniska evakuācija, taču tā nebojā veselos audus. Pārsvarā šo metodi izmanto, ja pacienta vispārējais stāvoklis nepieļauj ķirurģisku iejaukšanos, kā arī tad, ja izgulējuma brūce nav inficēta un pacients saņem izgulējumu ambulatorisku ārstēšanu.

Dažādi enzimātiskās metodes preparāti satur dažādus fermentus – streptokināzi, streptodornāzi, kolagenāzi, tripsīnu. Kontrindikācijas – sausa gangrēna, tīras, granulējošas brūces.

Autolītiskā metode. Tiek izmantoti dažādi sintētiski brūču pārsēji, kas saglabā brūcē mitru vidi, ļaujot brūcē esošajiem dabiskajiem enzīmiem “sagremot” devitalizētos audus. Šī metode ir lēnākā no visām un izmantojama tajos gadījumos, kad pacients nepanes citas nekrotisko audu evakuācijas metodes un infekcijas pievienošanās iespēja ir neliela, kā arī, ja pacients lieto antikoagulantus.

Kontrindikācijas – inficētas brūces, pacienti ar imūndeficītu, brūces ar sauso gangrēnu.

Bioloģiskā metode jeb kāpuru terapija. Šī metode bija izplatīta 2. Pasaules kara laikā, taču 40. gados popularitāti zaudēja. Tomēr pēdējās desmitgades laikā tā ir daļēji atguvusi zaudēto atbalstu. Metode balstās uz to, ka brūcē tiek ievietoti zaļās gaļas mušas (Phoenicia sericata) kāpuri Šie kāpuri barojas ar nekrotiskiem audiem un brūces eksudātu, veselos audus neskarot, tā veicot nekrotisko audu evakuāciju, kā arī mikroorganismu iznīcināšanu, veicinot brūces sadzīšanu.

Biežākie mikroorganismi, kas izgulējumu pacientiem rada sistēmiskas infekcijas, ir

Staphylococcus aureus,

Bacteroides fragilis,

Streptococcus,

Proteus,

Escherichia coli,

Pseudomonas,

Klebsiella,

Citrobacter,

Clostridium u.c.

Bieži vien infekcija ir polimikrobiska. Terapija jāsāk ar plaša darbības spektra antibiotikām, kas efektīvas pret grampozitīviem, gramnegatīviem un anaerobiskiem mikroorganismiem, turklāt svarīgi, lai antibakteriālā līdzekļa saistība ar plazmas proteīniem būtu minimāla un preparāts labi difundētu kaulā un mīkstajos audos (piemēram, cefoksitīns, ceft izoksīms, cefotetāns, imipenēms, meropenēms, piperacilīns/tazobaktāms, tikarcilīns/klavulanāts u.c.).

Obligāta ir arī ierosinātāja bakterioloģiska noteikšana audu kultūrās, asins kultūrās, lai, izdalot mikroorganismu, antibakteriālo terapiju varētu koriģēt atbilstoši tā jutīgumam pret antibiotikām.

Brūces kopšanas shēma pēc izgulējuma pakāpes

A.  I pakāpes izgulējums – ādas apsārtums, tūska, bet brūces nav.

1. Bojātās ādas kopšana vismaz vienreiz dienā ar siltu ūdeni un nepieciešamības gadījumā – ar ziepēm, kas pēc iespējas mazāk sausina ādu; neberzēt un nemasēt, pēc mazgāšanas maigi nosusināt.

2. Divas trīs reizes dienā lietot mitrinošu krēmu vai losjonu, sevišķi – pēc mazgāšanas.

3. Kategoriski aizliegts lietot briljantzaļo, joda šķīdumu un citus krāsvielu, un spirta šķīdumu saturošus līdzekļus.

B. II pakāpes izgulējums – brūce, kas neskar visus ādas slāņus, nobrāzums, čūla un/vai III pakāpes izgulējums – visu ādas slāņu bojājums, nekroze ar nelielu eksudātu.

1. Brūces tīrīšana vismaz vienreiz dienā – skalot ar 0,9% NaCl šķīdumu, pēc tam maigi nosusināt.

2. Pārsiešana – lieto marles pārsienamo materiālu, samitrina marli 0,9% NaCl šķīdumā, nospiež un liek uz brūces. Pa virsu uzliek sausu pārsēju, ko maina ik četras stundas. Pārsējam nedrīkst ļaut izžūt, citādi tas traucēs dzīšanai.

3. Var lietot arī hidrokoloīdu vai gēlu pārsējus.

4. Apkārtējos audus divas līdz trīs reizes dienā ieziest ar mitrinošu krēmu vai losjonu.

5. Kategoriski aizliegts lietot briljantzaļo, joda šķīdumu un citus krāsvielu un spirta šķīdumu saturošus līdzekļus.

C. III pakāpes izgulējums – visu ādas slāņu nekroze vai čūla ar nekrozi, eksudāciju un/vai IV pakāpes izgulējums – visu ādas slāņu bojājums, krāteris vai brūce ar izteiktu eksudāciju vai duļķainu eksudātu.

1. Ja simptomi liecina par infekciju, kaulu/locītavu iesaisti, sepsi, jāņem uzsējums no brūces, kā arī jānosaka antibakteriālo līdzekļu jutīgums. Uzsējumu ņem pēc brūces tīrīšanas, no dziļākiem nekrotiskiem audiem vai kauliem.

2. Brūces tīrīšana – katru reizi mainot pārsēju, veic radikālu ekscīziju (debridement), tādējādi mazinot baktēriju daudzumu brūcē. Lietot 0,9% NaCl šķīdumu – maigai skalošanai var skalošanai ar spiedienu (hidroterapija).

3. Brūces tīrīšanai nelietot povidona-joda šķīdumu, ūdeņraža peroksīdu, etiķskābi un kālija hipohlorīdu, jo šiem līdzekļiem novēro blaknes, kas traucē brūces dzīšanu, jo tie nogalina fibroblastus un makrofāgus.

4. Pārsiešanas mērķis ir nodrošināt tīru brūces virsmu, mitrumu un aizsargāt to no infekcijas. Brūci nopolsterē, neievainojot audus.

5. Pārsiešanā lieto marles pārsēju, kas samitrināts ar 0,9% NaCl šķīdumu. Pārsienot aizpilda defekta vietu – absorbē eksudātu, rada mitru vidi, tādējādi sekmē brūces dzīšanu.

6. Var lietot speciālos absorbējošos dekstranomēru, kalcija alginātu u.c. pārsējus.

7. Lokālus antibakteriālus līdzekļus lieto tikai, novērojot lokālu infekciju, nevis baktēriju kolonizāciju.

8. Izvairīties lietot lokālus līdzekļus, kas satur steroīdus.

D.  III un/vai IV pakāpes izgulējums ar izteiktu nekrozi.

1. Pirms pārsiešanas jāveic brūces tīrīšana, to skalojot ar 0,9% NaCl šķīdumu, un tad jāveic nosusināšana.

2. Pārsiešanas mērķis ir evakuēt nekrotiskos audus:

a) konservatīvi instrumentāla nekrotisko audu ekscīzija ar skalpeli vai asām šķērēm līdz pārliecinoši dzīviem un veseliem audiem,

ko veic medmāsa, kas ir apguvusi izgulējumu ārstēšanas metodiku.

b) enzīmu saturošas proteolītiskas ziedes – preparātu liek tikai uz nekrotiskiem audiem un brūces dobumu aizpilda ar pārsēju. Parasti maina ik 8h.

c) mehāniska nekrotisko audu evakuācija, izmantojot wet-to-dry (no angļu val.: no mitra uz sausu) pārsēju un/vai hidroterapiju – samitrina marles pārsēju, nospiež un ieklāj brūcē. Pārsējam ļauj izžūt, pirms veic nākamo pārsiešanu (parasti – 4h) un tad to norauj. Pārsēju pirms noņemšanas nedrīkst mitrināt, jo tad pārsējs zaudē savu nozīmi. Šīs metodes izmantošana var izraisīt pacientam sāpes, tāpēc nepieciešamības gadījumā pirms paredzamās pārsiešanas lieto pretsāpju medikamentus. Pēc pārsēja noņemšanas brūci intensīvi skalo ar šļirci vai zem spiediena, tā izskalojot brūci un palīdzot evakuēt „vaļīgos” nekrotiskos audus.

3. Kad nekrotiskie audi ir evakuēti, pārsiešanu turpina kā aprakstīts punktā C.

Raksta autore Māra Mikulāne , veselības zinātņu maģistra grāds, sertificēta ķirurģijas māsa

Kontakti:

mob. tālr.26372420

e-pasts: kintmara2001@inbox.lv

 

Komentējiet